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両立支援申込(労働者用)

お申込みいただくにあたり

■お申込みの際は「プライバシーポリシー」をお読みになり、同意のうえご記入ください。
■お申込み確認後、当センターからご連絡いたします。
 日中に連絡の取れる電話番号(携帯電話など)をご入力ください。
■回答に時間がかかる場合がありますので、お急ぎの方はお電話にてお問い合わせください。
■返信メールをお受け取りいただけるよう、受信設定(迷惑メール設定)等をお確かめください。
■万一、こちらから返信がない場合は、大変お手数ですが再度ご連絡ください。

「治療と仕事の両立支援」お申込みフォーム(労働者用)

【支援をご利用になる方(相談者)について】
氏名 ※必須
例)山田 太郎
フリガナ ※必須
例)ヤマダ タロウ
属性 ※必須
電話番号 ※必須
 例)012-345-6789
メールアドレス ※必須


※半角英数字で入力
【労働者(患者)の所属事業場について】
名称 ※必須
所在地 ※必須
 
電話番号 ※必須
 例)012-345-6789
業種 ※必須
【相談(支援)希望日について】
※ご希望日を複数日ご記入ください。日程調整のうえ決定いたします。
第1希望 ※必須
     
第2希望
     
第3希望
     
第4希望
     
【希望する支援内容について】
※希望する支援にチェックを入れてください。
■相談対応
■個別調整支援

専門スタッフが医療機関や事業場等を訪問し、相談対応、助言、連絡調整等を行います。
具体的支援内容
記載された個人情報は、産業保健活動総合支援事業の目的以外には使用いたしません。
独立行政法人労働者健康安全機構
佐賀産業保健総合支援センター
  (略称:佐賀さんぽセンター) 
 TEL 0952-41-1888
   FAX 0952-41-1887
    〒840-0816  佐賀県佐賀市駅南本町6-4
                          佐賀中央第一生命ビル4階
 
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