佐賀地域窓口利用申込フォームご確認を頂き、お申込をお願い致します。※申込事業場が企業の支店、営業所、工場等の場合、当該企業の情報を記入してください。 なお、本事業は中小企業の小規模事業場を優先的に対象といたします。総括産業医が居る企業の小規模事業場は支援対象外といたします。(平成31年度から適用）※「総括産業医」とは、企業における名称の如何に関わらず、企業内の事業場の産業保健活動について総括的に指導を行う産業医のことを指します。※労働者からの相談申込みの場合は、担当者欄にご本人の氏名を記入のうえ、氏名の後ろに「労働者」と注記してください。※本用紙に記載された個人情報は、産業保健活動総合支援事業の目的以外には使用いたしません。※副業・兼業に関する相談は様式地1-2（例）を使用すること。☆事業所名 ※必須☆ 所 在 地 ※必須〒 ☆代表者「職名」氏名 ※必須☆労 働 者 数 ※必須人☆業種(事業内容) ※必須☆ ＵＲＬ（任意）☆担当者氏名 ※必須 ご担当様 所属部署 電話番号 ※必須※例：012-345-6789 ＦＡＸ番号※例：012-345-6789 メールアドレス1 ※必須※半角英数字で入力 ※複数登録可、携帯可相 談 内 容 ※必須健康相談【脳。心臓疾患リスク者の保健指導】健康相談【メンタルヘルス不調者相談・指摘】健康相談【ストレスチェック相談・指導】健康相談【その他】健康診断の結果についての医師の意見聴取長時間労働者に対する面接指導高ストレス者に対する面接指導その他事業場訪問 ※必須希望する 希望しないその他の連絡事項等 確認事項・全自目に漏れなく記入しています。・事業場Hは５０人未満です。・当社に統括産業医は居ません。・健康相談・面接指導は治療目的ではないことを理解してます。・本事業の実施に必要な個人情報の提供について同意します。・「保健指導結果の取得について労働者の同意を得ている」又は「保健指導の結果の取得について事業場から労働に当該事業場において心身の状態の情報を取扱う方法及び当該取扱いを採用する理由を説明している。」説明文説明文説明文説明文説明文上記確認事項を確認の上チェックしてください。 ※必須上記に相違ありません。確認画面へ
