両立支援コーディネーター意見交換・交流会お申し込みいただくにあたり本研修の対象者は、両立支援コーディネーター基礎研修修了者となります。（佐賀県に勤務または在住している方に限ります）両立支援コーディネーター意見交換・交流会 お申込みフォーム氏名（フリガナ） ※必須※例：山田 太郎（ヤマダ タロウ）基礎研修 受講年度 選択して下さい 平成29年度 平成30年度 令和元年度 令和２年度 令和３年度 基礎研修 修了証番号※不明の場合は空欄でかまいません連絡先 ※必須 選択して下さい 所属先 自宅 所属機関名職種 ※必須住所 ※必須〒 電話番号 ※必須メールアドレス ※必須注) 半角英数字のみ現在両立支援業務に従事していますか ※必須はいいいえ両立支援コーディネーター応用研修、事例検討会の受講歴について ※必須ありなしご所属について（①～④のうちから１つ選んでください） ※必須①一般の企業・団体②医療機関③支援機関（保健所、行政機関、団体等）④その他意見交換・交流会で話し合いたいこと・聞きたいこと 例えば・・・ ・両立支援を行う上で日ごろ感じていることや疑問、困っていること ・他の参加者等に聞いてみたいこと （成功事例や上手くいかなかった事例を聞きたい など） 話し合いたいテーマをご記載ください。備考 【個人情報の取扱いについて】独立行政法人労働者健康安全機構は、この回答で得られた個人情報を適切に管理し、産業保健活動総合支援事業（厚生労働省補助事業）の効率的な運営のためにのみ使用します。法令に基づく場合を除き、個人の同意を得ることなく第三者へ提供することはありません。確認画面へ
