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メンタルヘルス対策支援 利用申込み

お申込みいただくにあたり

■お申込み確認後、当センターからご連絡いたします。
 連絡の取れる電話番号(事業場もしくは携帯電話など)をご入力ください。
■回答に時間がかかる場合がありますので、お急ぎの方はお電話にてお問い合わせください。
■返信メールをお受け取りいただけるよう、受信設定(迷惑メール設定)等をお確かめください。
■万一、こちらから返信がない場合は、大変お手数ですが再度ご連絡ください。

「メンタルヘルス対策支援」利用お申込みフォーム

【支援をご利用になる事業場について】
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従業員数 ※必須
代表者 職名 ※必須
代表者 氏名 ※必須
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担当者 職名 ※必須
担当者 氏名(フリガナ) ※必須
 例:山田 太郎(ヤマダ タロウ)
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注) 半角英数字のみ
業種 ※必須
業務内容 ※必須
【促進員の訪問希望日について】
※ご希望日を複数日ご記入ください。日程調整のうえご訪問日を決定いたします。
第1希望 ※必須
     
第2希望
     
第3希望
     
第4希望
     
【希望する支援項目】以下に✓をつけてください)
<研修>
<個別訪問支援>
具体的支援内容
記載された個人情報は、産業保健活動総合支援事業の目的以外には使用いたしません。
独立行政法人労働者健康安全機構
佐賀産業保健総合支援センター
  (略称:佐賀さんぽセンター) 
 TEL 0952-41-1888
   FAX 0952-41-1887
    〒840-0816  佐賀県佐賀市駅南本町6-4
                          佐賀中央第一生命ビル4階
 
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